Dans quelles situations peut-on bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant, c’est zéro avance de frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance Maladie.

Concrètement, si vous êtes dans l’une des situations décrites avant, vous n’avez plus à faire l’avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville. Vous n’avez plus à faire l’avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre d’une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie.

L’Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l’acte médical aux professionnels de santé.

En revanche, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent, dans certains cas, à la charge de l’assuré (1). Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

• Soins pris en charge à 100 % dans le cadre de l’assurance maternité (à partir du 6ᵉ mois de grossesse jusqu’au 12ᵉ jour après l’accouchement).
• Affections Longue Durée (ALD) reconnues.

Les bénéficiaires peuvent alors en profiter pour des consultations médicales (généralistes ou spécialistes) et des soins prodigués par des professionnels comme les sages-femmes, dentistes, infirmiers, ou kinésithérapeutes.
D’autres situations permettent également d’accéder au tiers payant, notamment si vous :

• Disposez de la Complémentaire santé solidaire.
• Êtes pris en charge par l’Aide Médicale d’État (AME).
• Avez des soins liés à un accident de travail, une maladie professionnelle, ou un acte de terrorisme.
• Consultez pour des actes de prévention organisés par l’Assurance Maladie (comme le dépistage du cancer du sein ou les examens M’T Dents).
• Êtes concerné par une interruption volontaire de grossesse (IVG).
• Avez moins de 26 ans et consultez pour votre contraception.

Depuis le 1ᵉʳ janvier 2017, les professionnels de santé en ville peuvent proposer le tiers payant sur la part obligatoire pour tous les assurés, mais cela reste une démarche volontaire.

Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé.

La carte Vitale doit être mise à jour à chaque changement de situation (par exemple, pour les femmes enceintes, une fois que la caisse d’assurance maladie a pris en compte la déclaration de grossesse ou, pour les patients en affection longue durée (ALD), après avoir reçu le courrier d’accord pour votre prise en charge en ALD) et, pour tous les assurés, au minimum une fois par an.

Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans la plupart des pharmacies et sur les bornes mises à disposition à l’extérieur de la plupart des points d’accueil de l’Assurance Maladie. C’est très simple à réaliser et cela ne vous prendra qu’une minute.

Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

(1) Certaines personnes en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de l’assurance maternité, de la Complémentaire santé solidaire, de l’aide médicale de l’État (AME), les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental, ainsi que les soins liés à un acte de terrorisme.